ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜOΚΡΑΤΙΑ Υπηρεσία ................. Υπηρεσία ................. Υπηρεσία ................. Υπηρεσία ................. Υπηρεσία.................	ΜΕ ΑΠΟΔΕΙΞΗ Τόπος, Α.Π. :
Ταχ. Δ/νση:	ΠΡΟΣ
Τ.Κ	Την Υπηρεσία
Πληροφορίες:	Δημοσιονομικού Ελέγχου
Τηλέφωνο:	Νομού ……………………….
F A X :
e-mail

Θέμα: Απόδοση λογαριασμού …………………..………………………………………………………………€ Έργου : ……………………..……………….……………………..

προς πληρωμή αποζημίωσης αξίας ακινήτων που απαλλοτριώθηκαν με την απόφαση του ……………………………………………….(φορέα που κήρυξε την απαλλοτρίωση ) ……………………………………..

Σχετικά : ……………………….. απόφαση

Α. Σας υποβάλλουμε δικαιολογητικά δαπάνης ποσού €………….……… με τα εξής αναλυτικά στοιχεία :

(1) – ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΟΛΟΓΟΥ : ………………………………

(2) –Σ.Α.Ε. (κλπ) :….. ………………………………

(3) –ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΡΓΟΥ :….…………………………

(4) –ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΡΓΟΥ : …………………………..

(5) –ΔΑΠΑΝΗ ΓΙΑ :

§ Αποζημίωση απαλλοτριωθέντων ακινήτων για «……………………….………………..………….. …………………..……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….».

§ Δικαστική Δαπάνη …………………………………………………………………………………………..

§ Αμοιβή πληρεξουσίων δικηγόρων …………………………………………………………………

(6) –ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΤΡΑΠΕΖΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ :……………………………………..

(7) –ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΙΤΑΓΗΣ ΤΡΑΠΕΖΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ :………………………………………..

(8) –ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ :………………………………………………..

(9) –ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΣΕ €: …………………………………………..

(10) –ΣΕ ΔΙΑΤΑΓΗ : Του Ταμείου Παρακαταθηκών και Δανείων ………………………..

Β. Η Υπηρεσία ……………………. στην οποία κοινοποιείται το έγγραφο αυτό με αντίγραφο του ………………………. Γραμματίου συστάσεως Παρακαταθήκης του Ταμείου Παρακαταθηκών και Δανείων ……………………. παρακαλείται να μεριμνήσει για την δημοσίευση της σχετικής ανακοίνωσης στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως για την συντέλεση της απαλλοτρίωσης.

Γ. Παρακαλούμε για τον έλεγχο και την απαλλαγή του Υπολόγου από κάθε ευθύνη.

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ :
1) ………………….	Ο ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ
2) ………………….
3) ………………….
	…………………………….