ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜOΚΡΑΤΙΑ Υπηρεσία ................. Υπηρεσία .................	Τόπος, ημερομηνία A.Π. :
Ταχ. Δ/νση:
Τ.Κ	ΠΡΟΣ
Πληροφορίες:	ΕΠΑ
Τηλέφωνο:
F A X :
Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

Θέμα : Αίτηση σύνδεσης ακινήτου του Οργανισμού ................... στην περιοχή του Δήμου .............................. του Νομού ................, με το δίκτυο φυσικού αερίου.

Παρακαλούμε όπως ενεργήσετε τα δέοντα για την υπογραφή συμβολαίου παροχής φυσικού αερίου στο ακίνητο μας, το οποίο βρίσκεται στη οδό ......................, του Δήμου ........................., όπως φαίνεται στο συνημμένο τοπογραφικό διάγραμμα κλίμακας ............................., από το δίκτυο φυσικού αερίου αρμοδιότητας της Υπηρεσίας σας.

Αναμένουμε την απάντησή σας και είμαστε στη διάθεσή σας για τυχόν διευκρινήσεις.

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1) Στοιχεία ακινήτου

2) Οικοδομική άδεια

3) Στοιχεία Κυρίου του Έργου

4) Υπεύθυνη δήλωση του ΚτΕ περί αποδοχής παροχής φυσικού αερίου

5) Φορτία συσκευών

6) Τοπογραφικό διάγραμμα κλιμ. ……..

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ :
1) …………………	Ο ΕΠΙΣΠΕΥΔΩΝ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
2) …………………..
3) ……………………
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΝΟΜΗ:
1) Φ………………………
2) Αρχείο