ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜOΚΡΑΤΙΑ Υπηρεσία ................. Υπηρεσία .................	Τόπος, ημερομηνία A.Π. :
Ταχ. Δ/νση:
Τ.Κ	ΠΡΟΣ
Πληροφορίες:	ΕΠΑ
Τηλέφωνο:
F A X :
Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

Θέμα : Σύνδεση ακινήτου του Οργανισμού ................... στην περιοχή του Δήμου .............................. του Νομού ................, με το δίκτυο φυσικού αερίου.

Παρακαλούμε όπως μας ενημερώσετε για τα στοιχεία που απαιτούνται για την παροχή φυσικού αερίου στο ακίνητο μας, το οποίο βρίσκεται στη οδό ......................, του Δήμου ........................., όπως φαίνεται στο συνημμένο τοπογραφικό διάγραμμα κλίμακας ................, από το δίκτυο φυσικού αερίου αρμοδιότητας της Υπηρεσίας σας.

Οι απαντήσεις σας θα μας βοηθήσουν στην πληρέστερη και ορθότερη εκπόνηση της σχετικής μελέτης.

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1) Τοπογραφικό διάγραμμα κλιμ. ……..

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ :
1) …………………	Ο ΕΠΙΣΠΕΥΔΩΝ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
2) …………………..
3) ……………………
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΝΟΜΗ:
1) Φ………………………
2) Αρχείο