ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜOΚΡΑΤΙΑ Υπηρεσία ................. Υπηρεσία .................	Τόπος, ημερομηνία A.Π. :
Ταχ. Δ/νση:
Τ.Κ	ΠΡΟΣ
Πληροφορίες:	ΕΥΔΑΠ / ΔΕΥΑ / ΔΕΗ / ΟΤΕ/ ΕΠΑ
Τηλέφωνο:	Δ/ΝΣΗ ΜΕΛΕΤΩΝ, ...
F A X :
Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

Θέμα: Αίτηση παροχής στοιχείων δικτύων για το έργο ανάπλασης της πλατείας …………………… στο Δήμο ……………………….

Σας υποβάλλουμε συνημμένα τοπογραφικό διάγραμμα κλίμακας ……. και γενικό τοπογραφικό διάγραμμα της ευρύτερης περιοχής, στα οποία σημειώνονται το περίγραμμα της πλατείας …………, την οποία η Υπηρεσία μας προτίθεται να αναπλάσει στα πλαίσια του προγράμματος έργων της αρμοδιότητάς της.

Παρακαλούμε να μας γνωστοποιήσετε την τυχόν ύπαρξη δικτύων κοινής ωφέλειας αρμοδιότητάς σας, με την παροχή ή αποστολή τοπογραφικών σχεδίων / πινακίδων, όπου θα φαίνονται οι ακριβείς οδεύσεις αυτών, προκειμένου αυτά να ληφθούν υπόψη κατά την εκπόνηση των σχετικών μελετών.

Ευχαριστούμε εκ των προτέρων για τη συνεργασία σας.

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1) Τοπογραφικό διάγραμμα έργου κλιμ. ……..

2) Γενικό τοπογραφικό διάγραμμα περιοχής

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ :
1) …………………	Ο ΕΠΙΣΠΕΥΔΩΝ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
2) …………………..
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΝΟΜΗ:
1) Φ………………………
2) Αρχείο